Antecedentes

Desde el final de la II Guerra Mundial hasta los años 70, el modelo conceptual de la psiquiatría americana estaba principalmente integrado por los aportes del psicoanálisis y el pensamiento sociológico. Los limitados e incipientes conocimientos biológicos no desempeñaban un papel importante. Este modelo denominado psico-social tenía su máximo exponente en Karl Menninger. Éste propuso un concepto unitario de la enfermedad mental en el cual los límites entre los sanos y los enfermos eran muy fluidos. Se suponía que una persona sana ante un trauma suficientemente severo enfermaba, recorriendo un continuum de severidad que pasaba de la neurosis hasta la psicosis.

El principio de psicogénesis implicaba que los mecanismos por los cuales emerge la enfermedad mental en un sujeto están mediados psicológicamente.

Menninger escribió: "Proponemos pensar que todas las formas de enfermedad mental son esencialmente iguales en cualidad y difieren cuantitativamente". Comprender el significado del síntoma y por ende su causa psicogénica era la tarea terapéutica.

Por estos años la clasificación de las enfermedades psiquiátricas era tenida en baja estima.

En los años 70, un cúmulo de factores intelectuales, económicos, científicos e ideológicos confluyeron provocando una gran crisis de legitimidad del modelo psicosocial debido a las insuficiencias que presentaba. Fueron entre otros:

a) Los límites entre lo normal y lo patológico eran considerados tan fluidos que permitían calificar a los diagnósticos psiquiátricos como variables y arbitrarios. Puesto que cada cuadro psiquiátrico no poseía una fisiopatología identificable, no podía considerarse como enfermedad en el sentido convencional de la medicina, sino simplemente como "reacción".

b) Debido a las limitaciones del modelo psicosocial para establecer diagnósticos precisos y confiables que implicaran pronósticos y tratamientos claramente establecidos, las compañías aseguradoras y los encargados de la distribución de los recursos económicos en materia sanitaria se encontraron con la necesidad de limitar el enorme crecimiento de las erogaciones en asistencia psiquiátrica.

Se denunció que sólo el paciente y el terapeuta tenían directo conocimiento de cuáles servicios se proveían y por qué. No existía la posibilidad de evaluar la necesidad del tratamiento y su eficacia. Debido a ello la sociedad redujo drásticamente los fondos disponibles para asistencia. También se comprobó una paralización en la investigación por carencia de fondos y de horizontes verificables dentro de este modelo.

c) El énfasis de este modelo en el rol de la pobreza, la discriminación social, la economía, la familia, etcétera, en la génesis de la patología, y la expansión explosiva de las terapias comunitarias para las enfermedades psiquiátricas dejó la puerta abierta para el tipo de crítica emprendida por la antipsiquiatría. Thomas Szasz declaró a la enfermedad mental como un "mito". La psiquiatría tendría una función represora o de control social y los diagnósticos sólo servirían a las necesidades del poder dominante en la sociedad. Por lo tanto perdía su papel "curativo".

Los pacientes se organizaron en protestas multitudinarias. Surgieron publicaciones, films y grupos de presión sobre el Congreso con una romántica bandera antiautoritaria, defensora de la libertad en contra de los psiquiátras y sus tratamientos, evidenciando una generalizada crisis de confianza en la psiquiatría.

d) En 1973 se publicó el Informe Rosenhan, en el que se demostraba una enorme diversidad diagnóstica y de tratamientos en personas sanas que concurrieron a distintos centros psiquiátricos. Se evidenciaba públicamente la inconfiabilidad y la peligrosidad de los diagnósticos psiquiátricos.

e) El desarrollo de la psicofarmacología ayudó a crear la necesidad de una psiquiatría experimental con bases empíricas. Era preciso explicitar diagnósticos con criterios de inclusión y de exclusión que permitieran evaluar la eficacia terapéutica. En el modelo psicosocial —muy difuso— esta exigencia no obtenía respuesta.

f) Los avances en la genética y bioquímica contribuyeron también a mostrar la separación de los diferentes trastornos psiquiátricos, dejando de lado los conceptos de "reacción" y el continuum psicopatológico.

El DSM-III surgió como respuesta a las insuperables deficiencias del modelo psicosocial. Significó cambios en el conocimiento psiquiátrico y en los grupos que influyen en las políticas de salud mental.

El abordaje descriptivo, ateorético no interpretativo, se vio enfatizado por los grupos que pugnaban por la remedicalización biológica de la psiquiatría americana.

Los clínicos, en particular los de orientación psiconalítica, fueron desplazados por investigadores con un modelo biomédico. El énfasis en la observabilidad objetiva del hallazgo sintomatológico y la metodología de explicitar los criterios diagnósticos facilitaron la comunicación entre clínicos, psiquiatras e investigadores. Se originó así un gran impulso a la investigación biológica y a la psicofarmacología, permitiendo ensayos terapéuticos nacionales y mundiales con evaluación objetiva de su eficacia.

También dio origen a estudios epidemiológicos en la comunidad, con los cuales se podían requerir recursos económicos para investigaciones y tratamientos.

El sistema de reembolsos de los sistemas de salud exige hoy diagnósticos específicos y supone que se puede verificar la validez y precisión de los mismos. En los EEUU su control puede acarrear la anulación del reembolso y demandas de fraude en contra del psiquiatra.

El DSM-III, el DSM-III-R y el DSM-IV con sus criterios operatorios para el diagnóstico, el sistema multiaxial y los árboles de decisión, significaron un enorme cambio en la psiquiatría y reforzaron el abordaje categorial, ahora completado por la psicopatología cuantitativa de las escalas de evaluación. Su abordaje descriptivo y ateorético en lo referente a teorías etiológicas se propuso resolver la gran confusión de vocabularios y conceptos provenientes de diferentes escuelas. Las definiciones de los trastornos consisten en descripciones de los hallazgos clínicos reunidos en series diagnósticas específicas para cada trastorno específico. La selección de los síntomas en función de sus cualidades "objetivas", buscó minimizar la importancia de la experiencia del médico.

En la actualidad el DSM-IV señala y acompaña la gran influencia de las concepciones genético-bioquímicas de los trastornos mentales que han oscurecido los logros de la clínica psicoanalítica y de la psiquiatría dinámica en favor del modelo bio-médico.

Sin olvidar los importantes logros ya mencionados del DSM-III y IV, numerosas voces señalan que refleja un estrechamiento en la visión psiquiátrica contemporánea por:

a) Pérdida del concepto de profundidad de la mente; pérdida del concepto de inconsciente.

b) Desenfatiza el estudio del desarrollo de la personalidad, el carácter, el conflicto inconsciente, la transferencia, la dinámica de la relación interpersonal, la dinámica familiar y los factores sociales actuantes. Una descripción aislada de síntomas es aceptada como una caracterización adecuada del paciente, lo que puede confundir entre lo fácilmente observable y lo clínicamente relevante.

Pero una clasificación que excluye el sentido no tiene por qué ser seguida por una psiquiatría que también excluya el sentido en la práctica cotidiana.

Para quienes hemos comprobado en nuestra práctica que la biología y la vivencia se interpenetran en forma inextricable, como enunció Engel, el DSM-IV es un instrumento útil que nos ayuda mientras evolucionamos buscando nuevos paradigmas que abarquen con más plenitud el fenómeno natural de la enfermedad.

Se deben evitar los embanderamientos en falsas dicotomías, genes vs. ambiente, psique vs. soma, etcétera. Las hipótesis y los hallazgos genéticos y neuroquímicos no pueden diseñar una antropología médica ignorante de la subjetividad y el sentido de los hechos humanos.

Sin una perspectiva psicodinámica que enriquezca el diagnóstico ateorético, el significado se pierde y tanto la comprensión diagnóstica como los emprendimientos terapéuticos peligran en sus objetivos. Sin duda esto no significa excluir las consideraciones psicodinámicas del necesario sometimiento a la comprobación empírica.

Trastornos de la personalidad

A partir de 1980, con la ubicación de los trastornos de personalidad en un eje separado, el EJE II, se produjo un extraordinario crecimiento en el interés clínico y en la investigación de los trastornos de personalidad. Se quiso asegurar que la atención a los trastornos del EJE I se complementara con un enfoque sobre los rasgos permanentes de la personalidad del paciente.

Se definió el trastorno de personalidad por un patrón permanente e inflexible de la experiencia interna y de comportamiento que se aparta marcadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o comienzos de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto.

El EJE II ha devenido un reservorio de las conceptualizaciones psicodinámicas y su comprensión del desarrollo mental normal y patológico. Es un prometedor campo en la investigación de las influencias genéticas y la identificación de rasgos que permitan predecir el eventual desarrollo de otros trastornos psiquiátricos.

Los rasgos de personalidad son patrones persistentes de formas de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo que se ponen de manifiesto en una amplia gama de contextos sociales y personales. Los rasgos de personalidad sólo constituyen trastornos cuando son inflexibles y desadaptativos y cuando causan un deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo.

El trastorno narcisista de la personalidad

El narcisismo ingresó en la terminología psiquiátrica luego que Freud lo describió en 1914 evidenciando sus aspectos patológicos. Alrededor de los años 70 las publicaciones de Kohut enfatizaron su importancia en la psiquiatría dinámica.

Kernberg presentó interesantes divergencias con Kohut. La evolución a través de las distintas clasificaciones se especifica en el Cuadro I.

Criterios del DSM-IV para el diagnóstico de F60.8. Trastorno narcisista de la personalidad

Un patrón general de grandiosidad (en la imaginación o en el comportamiento), una necesidad de admiración y una falta de empatía, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:

1) Tiene un grandioso sentido de autoimportancia (por ejemplo exagera los logros, capacidades, espera ser reconocido como superior sin unos logros proporcionados).

2) Está preocupado por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez, belleza y amor imaginarios.

3) Cree que es "especial" y único y que sólo puede ser comprendido por, o sólo puede relacionarse con otras personas (o instituciones) que son especiales de alto status.

4) Exige una admiración excesiva.

5) Es muy pretencioso, por ejemplo tiene expectativas irrazonables de recibir un trato de favor especial o de que se cumplan automáticamente sus expectativas.

6) Es interpersonalmente explotador, por ejemplo saca provecho de los demás para alcanzar sus propias metas.

7) Carece de empatía: es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los demás.

8) Frecuentemente envidia a los demás y cree que los demás lo envidian a él.

9) Presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbias.

Comentarios

Los sujetos con este trastorno asumen con alegría el que los otros otorguen un valor exagerado a sus actos y se sorprenden cuando no reciben las alabanzas que esperan. Es frecuente que de forma implícita en la exageración de los logros se dé una infravaloración o devaluación de la contribución de los demás. La vulnerabilidad de la autoestima hace al sujeto muy sensible al "ultraje" de la crítica o la frustración.

Las críticas pueden obsesionar a estos sujetos y hacer que se sientan humillados, degradados, hundidos y vacíos. Estas experiencias pueden conducir al retraimiento social. Es habitual que no consigan darse cuenta de que los demás tienen sentimientos y necesidades. En todo caso, cuando los reconocen es probable que los vean con menosprecio como signos de debilidad. Quienes se relacionan con sujetos con trastorno narcisista es típico que lleguen a una frialdad emocional como también a una falta de interés recíproco.

Epidemiología

Las estimaciones de la prevalencia del trastorno narcisista oscilan entre el 2 y el 16% de la población clínica y no menos del 1% en la población general.

Comorbilidad

Los pacientes con trastornos narcisistas de personalidad frecuentemente presentan trastorno depresivo mayor, trastorno distímico y abuso de sustancias.

Tiene una prevalencia incrementada entre las personas con anorexia nerviosa.

Los trastornos de personalidad histriónicos, borderline, antisociales, esquizotípicos y paranoides pueden asociarse con el trastorno narcisista de la personalidad.

Diagnóstico diferencial

La característica más útil para discriminar entre el trastorno narcisista de la personalidad y los trastornos de la personalidad histriónicos, antisociales y borderline es la grandiosidad típica del trastorno narcisista. La estabilidad relativa de la autoimagen así como la relativa falta de autodestructividad, impulsividad y preocupaciones de abandono también ayudan a distinguir el trastorno narcisista de la personalidad del trastorno borderline. El trastorno narcisista exige atención como los otros, pero necesita que la atención sea específicamente del tipo de la admiración.

Si bien la grandiosidad puede surgir como parte de un episodio maníaco o hipomaníaco, la asociación con cambios en el estado de ánimo y/o el deterioro funcional ayuda a distinguirlos.

Consideraciones fenomenológicas del trastorno narcisista de la personalidad no incluidas en el DSM-IV

Las formas patológicas del narcisismo son muy fácilmente identificables si se observa la cualidad de las relaciones del sujeto. La tragedia que afecta a estas personas es la incapacidad de amar.

Los criterios del DSM-IV identifican a un cierto tipo de paciente narcisista: el arrogante, grandioso, que exige reconocimiento y admiración. En cambio no caracterizan adecuadamente al paciente narcisista hipervigilante, tímido, vergonzoso, callado, grandioso, exquisitamente sensible a las críticas y reacciones de los demás hacia él, pero que evita ser centro de atención pública convencido de que será rechazado y/o humillado vergonzosamente.

Podría decirse que en su mundo interior hay un profundo sentido de vergüenza relacionado con su secreto deseo de exhibirse en forma grandiosa.

El narcisista hipervigilante mantiene su autoestima evitando situaciones de vulnerabilidad, estudiando profundamente a los otros para imaginar cómo comportarse frente a ellos con el antedicho fin.

Numerosos autores se refieren a esta caracterización, por ejemplo Cooper y Michels (1988), Gabbard (1989), Wink (1991) y Hibbard (1992).

Controversias psicodinámicas

Kohut cree que los pacientes narcisistas están detenidos en un estadio de su desarrollo que requiere respuestas específicas de las personas de su ambiente para mantener la cohesión de su self. Esto es resultado de la falla empática de los padres que no respondieron a sus demandas de validación y admiración al manifestar su exhibicionismo.

El objetivo de la terapia es superar la necesidad de self-objetos arcaicos sustituyéndolos por el uso de self-objetos más maduros.

En este contexto Kohut conceptualiza la agresión como comprensible frente a las fallas parentales.

Kernberg define a la personalidad narcisista como una subcategoría de la personalidad borderline. Tienen mejor funcionamiento yoico basado en un self patológicamente integrado. Para Kenberg la agresión de un paciente narcisista incluye una intensa y crónica envidia.

A la luz de las dos descripciones puede decirse que Kernberg ha descrito pacientes cercanos al tipo arrogante mejor caracterizado en el DSM-IV, mientras que Kohut pareciera referirse al hipervigilante.

Ambos proponen el tratamiento psicoanalítico para estos pacientes, pero presentan diferencias. Kohut enfatiza en el aspecto positivo del paciente mientras que Kernberg cree que la insaciable demanda de atención del paciente debe ser confrontada y examinada a partir del impacto sobre los otros. Examina e interpreta sistemáticamente la transferencia negativa.

Ambos puntos de vista resultan útiles, probablemente según el tipo de pacientes al que se refieren.

Todo terapeuta comprobará en estos tratamientos que la fascinación que el ser humano siente con tanta facilidad por sí mismo se encuentra en muchas categorías diagnósticas y por tanto en las personas en ellas categorizadas. Verificará que el estado amoroso presenta un aspecto alienante descrito por Freud en 1914: el enamoramiento por proyección de su propio ideal sobre el otro.

Esta situación aislante demuestra que no hay objetivo propiamente amoroso sin asumir una irremediable insuficiencia narcisista: la inevitable exigencia del otro en cuanto otro, que es la esencia de la alteridad. En su tratamiento el sujeto tendrá la posibilidad de acceder a la comprensión de que nos asemejamos como humanos en la comunidad de la carencia y en la reciprocidad del deseo de colmarla.

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